Kumpulan Contoh Surat Pernyataan Lengkap

By
Updated: May 15, 2011

contoh surat pernyataan, contoh surat pernyataan bersedia ditempatkan dimana saja, contoh surat menyurat, contoh surat lamaran kerja, contoh surat lamaran, contoh surat pernyataan kesanggupan, contoh surat, pernyataan belum menikah, contoh surat pernyataan diri

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                         :________________________
Tempat dan tanggal lahir  :________________________
Agama                                       :________________________
Alamat                                      :________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

  1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
  3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
  4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
  5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Ciamis, ……. Maret 2009
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
……………………
SURAT KETERANGAN
No……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………
NIP : ………………………
Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa : …………………………………………………
NIS : …………………
RANGKING KELAS : …………………

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.
Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

……………… , ………………………
(Tanda Tangan)

Lebih lengkapnya bisa download dibawah ini.
Contoh surat pernyataan

20 Comments

  1. Obat Mata Minus

    May 21, 2011 at 12:10 am

  2. Kang Niam

    May 21, 2011 at 9:58 am

  3. Sutantio Eka Purwanto

    May 21, 2011 at 12:44 pm

  4. Kang Niam

    May 21, 2011 at 7:46 pm

  5. Sakti

    July 18, 2011 at 10:21 am

    Kak, tolong bantuin buat surat pernyataan untuk kepala sekolah soal pindah kelas ipa ke ips (saya skrg kls XI, mau pindah jurusan ke ips) tanpa paksaan pihak manapun. Tolong buatkan susunan kalimat yang baik.
    Terimakasih

    • Niamblog.Com

      July 18, 2011 at 12:46 pm

      @sakti dah dikirim ke email kamu, coba cek sekarang

  6. Sakti

    July 18, 2011 at 10:22 am

    Kak, tolong bantuin buat surat pernyataan untuk kepala sekolah soal pindah kelas ipa ke ips (saya skrg kls XI, mau pindah jurusan ke ips) tanpa paksaan pihak manapun. Tolong buatkan susunan kalimat yang baik.
    Tolong balas ke email saya
    Terimakasih

  7. Maya

    September 19, 2011 at 3:01 pm

    Bisa minta tlg buatin surat pernyataan untuk kesediaan org mengembalikan uang sepenuhnya bila gagal mengikuti suatu kegiatan.. terima kasih sebelumnya.. ditunggu di email saya..

  8. septiana

    January 18, 2012 at 12:11 pm

    kak, minta tolong buatin surat pernyataan untuk tidak akan daftar peguruan tinggi lain. mau ikut seleksi beasiswa, tapi bingung surat pernyataannya dibuatnya seperti apa
    timakasih

  9. resmonmaruli

    January 19, 2012 at 4:38 pm

    reg daftar
    a/n:resmonmaruli
    jl.Ampera 7 budi mulia no.64a rt.007/007
    kel.pademangan barat
    kec.pademangan
    jakarta-utara. 14420

    ok.mantap.
    boleh dong bagi respnya buat gerenasi muda dll

  10. Ros resmawati

    March 21, 2012 at 6:10 pm

    aslkm admin..
    sy mw minta tolong buatkan contoh surat pernyatan pemilihan jurusan
    terimaksh
    wassalam

  11. MOHAMAD IRSYAD

    May 7, 2012 at 6:29 pm

    kak,tolong buatkan saya format surat pernyataan penunjukan batas tanah,agar yang menunjukan batas tanah tersebut mempunyai tanggung jawab, jika suatu saat ada yang komplen masalah batas tersebut, terima kasih

  12. diky astrawijaya

    May 15, 2012 at 11:53 am

    Mas toLong Buatin surat Pernyataan Perpindahan keLAs dari reguler Ke eksekutif,karena kesibukan kerja,,
    saya mahasiswa semester 6
    toLong di kirim di emaiL saya mas
    makasih

  13. ian pramana

    June 22, 2012 at 1:11 pm

    Mbk/Mas bisa mnta tlng buatkan surat pernyataan di bwh ini g??? mkasih .

    – Kemampuan untuk ditempatkan di seluruh wilayah kerja dan mematuhi semua aturan di perusahaan.

    – Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya.

    – Bagi yang memiliki ijazah tingkat pendidikan tinggi diusulkan, tidak akan menuntut pengakuan atas ijazah nya.

    – Tidak memiliki ikatan dengan instansi lain dan tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain yang mengikat / agen ikatan.

    – Kemampuan untuk tidak menikah selama proses seleksi dan pendidikan berkelanjutan.

    – Ada akan menuntut untuk diangkat sebagai karyawan pada saat mengikuti program pendidikan tidak lulus

  14. ian pramana

    June 22, 2012 at 1:17 pm

    Mas/Mbk bsa mta tlng g buatkan surat pernyataan di bwh ini???
    makasih

    – Kemampuan untuk ditempatkan di seluruh wilayah kerja dan mematuhi semua aturan di perusahaan.

    – Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya.

    – Bagi yang memiliki ijazah tingkat pendidikan tinggi diusulkan, tidak akan menuntut pengakuan atas ijazah nya.

    – Tidak memiliki ikatan dengan instansi lain dan tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain yang mengikat / agen ikatan.

    – Kemampuan untuk tidak menikah selama proses seleksi dan pendidikan berkelanjutan.

    – Ada akan menuntut untuk diangkat sebagai karyawan pada saat mengikuti program pendidikan tidak lulus

    • Niammuddin

      June 23, 2012 at 8:18 pm

      ian pramana@ wah kami tidak ada mas untuk yang mas sebutkan diatas, sori banget yah :-( karena keterbatasan kami, mungkin mas bisa cari di blog blog lain, dan terimakasih telah berkunjung, mungkin ini akan menjadi acuan kami untuk membuat artikel lagi tentang surat pernyataan yang lebih lengkap.

  15. amel

    July 16, 2012 at 7:38 pm

    Kak bisa tolong bantu buatkan format surat pernyataan untuk pindah jurusan dari IPA ke IPS? keputusannya telah direstui kedua orangtua dan telah mempertimbangakan berbagai hal. terimakasih sebelumnya

  16. boating holidays uk canals

    July 23, 2014 at 1:58 am

    I enjoy, result in I discovered just what I was having a look for.
    You’ve ended my four day lengthy hunt! God Bless you man. Have a great day.

    Bye

  17. boating holidays norfolk broads brundall

    July 28, 2014 at 3:29 pm

    Hurrah, that’s what I was seeking for, what a material!
    present here at this web site, thanks admin of this web site.

  18. andre

    September 25, 2015 at 1:33 am

    Kak, tolong bantuin buat surat pernyataan untuk kepala sekolah soal pindah kelas ipa ke ips (saya skrg kls XI, mau pindah jurusan ke ips) tanpa paksaan pihak manapun. Tolong buatkan susunan kalimat yang baik.
    Terimakasih

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *